多学科团队采用全腹腔镜无切口技术施救高龄复杂肿瘤患者

    87岁高龄的李阿婆检查发现巨大子宫内膜癌并侵犯直肠，中山大学附属第一医院胃肠外科马晋平教授、妇科沈慧敏教授组织多学科会诊，按照加速康复外科（ERAS）的理念和流程通力合作，并采用全腹腔镜无切口（NOSES）技术完整切除了肿瘤，整台手术历时8小时，成功挽救了患者生命。

    日前，李阿婆在中山一院做完手术后顺利出院了。临别之时李阿婆的家人一直对中山一院赞不绝口！原本是抱着试一试的心态而来，结果却是喜出望外！

    出现红色血便近半年，87岁阿婆查出巨大肿瘤

    李阿婆今年87岁，平素身体状况尚可，但近半年来开始偶尔出现暗红色血便的症状。家人便陪老人去当地医院做了肠镜检查，结果发现直肠有肿物，活检显示是“腺癌”，进一步的盆腔CT扫描发现老人家的子宫右后部及乙状结肠软组织有肿块，考虑子宫内膜癌累及子宫底、体及颈部，病灶侵犯直肠上段及乙状结肠下段。当地医院考虑到病情严重和老人家高龄，于是建议她到中山一院就诊。

    胃肠外科马晋平教授和妇科沈慧敏教授牵头特诊外科、麻醉科、SICU、呼吸科、泌尿外科和放射影像科等专家组成多学科医疗小组（MDT），经过仔细的评估，医疗团队形成了如下共识：第一，诊断明确：子宫内膜癌累及子宫底、体及颈部，病灶侵犯直肠上段及乙状结肠下段，且肿瘤巨大，不排除直接侵犯或累计双侧输尿管。第二，病情进展：老人家除大便次数增多，便不尽感明显之外，入院后还出现高热，经过呼吸内科、SICU、妇科和胃肠外科会诊，初步判断可能是肿瘤进一步向直肠侵犯的结果，如果无法控制病情，肿瘤可能进一步导致子宫阴道直肠瘘，届时肠道的稀便会通过瘘口用妇科腔道排出，大大影响病人生活质量。第三，风险和机会并存：87岁高龄的老人家还能经受这么大的手术吗？经过详细了解，老人家平素身体状况尚可，可自行行走，日常生活可以自理。经过麻醉科认真评估心肺功能后，认为可以耐受手术。

    术前多学科会诊，敲定全腹腔镜无切口技术方案

    按照老人家的术前检查，专家团队仔细评估了手术的风险和应对的手术预案：

    预案一、若李阿婆在术中出现心肺功能差，无法耐受长时间的手术创伤，或者是肿瘤侵犯直肠和双侧输尿管，无法切除，需要采用最简单的方式处理，只能在腹壁上行结肠造口，让大便改道，减少对肿瘤的刺激。但是妇科方面的症状仍然会严重影病人的生活。

    预案二、肿瘤可以勉强切除但是腹腔镜下操作困难，为保证根治的效果，需要按照传统方式在腹壁上切开一个长约20cm的切口来完成手术。这一方案会比第一种情况要好，既根治性切除了妇科和直肠的肿瘤，又避免了在腹壁做人工肛门。病人的术后生活质量可以得到很大的改善。

    预案三、在麻醉科的严密监护下，术前按照加速康复外科（ERAS）的理念和流程，采用多模式镇痛、严格控制术中输液量，保证病人的生命体征稳定。微创手术过程中严格控制失血，采用全腹腔镜无切口（NOSES）技术完整切除妇科和直肠肿瘤。这将非常有利于病人的术后回复和彻底改善术后生活质量。

    MDT讨论会后，医疗团队通过耐心的讲解和沟通，让李阿婆的子女们充分了解了手术的风险，队员们也意识到，他们将接受一场严峻的挑战，需要医患联手攻坚克难。

    手术历时8小时，患者愈后实现无痛楚

    手术按计划在8月7日9:00开始，麻醉科肖亮灿教授主麻，李阿婆的生命体征指标一切正常，手术先由泌尿外科曾钦松教授在膀胱镜下置入双侧输尿管支架，以防术中损伤输尿管，同时有助于在术中判断肿瘤的可切除性。

    马晋平、叶锦宁和袁凯涛医生组成的胃肠外科小组开始在腹腔镜下游离受到肿瘤侵犯的直肠周围，评估肿瘤侵犯的范围，他们认为肿瘤侵犯直肠部分可以完全切除；沈慧敏、谭灏、于淼医生组成的妇科小组上台进一步评估妇科肿瘤的可切除性，肿瘤向右侧生长与右侧输尿管进入膀胱的地方关系不清楚，后经过认真分离，终于确定肿瘤可以达到根治行切除。

    接下开的问题是如何取出肿瘤标本？整块切除的肿瘤侵犯了子宫、双侧附件和直肠，体积大小相当于一个大的菠萝！沈慧敏教授首先用塑料的标本袋将肿瘤装入，然后利用妇科自然腔道逐步将整个肿瘤取出，然后再缝合关闭之。至此整个手术历时8个多小时完美结束，经过1晚在SICU的观察，李阿婆第二天就转回了病房。

    第二天医生去查房时，老人家说：“为什么不痛的呢？”在场的医生相视一看，会心的笑了，并嘱咐家属要让老人家躺在病床上踩踏特制的单车，以防止双下肢血栓形成。第三天老人家在家属的搀扶下下地活动了。术后第5天准备出院时，老人家出现打嗝、呕吐的现象，经过进一步检查，判断为术后不全肠梗阻，但经过几天的治疗后，老人家完全康复出院了。

    与开腹和常规腹腔镜手术相比，经自然腔道全腹腔镜无切口取标本手术（NOSES）最直观的优势就在于避免了腹壁的取标本切口，避免了患者术后的切口疼痛。全腹腔镜无切口取标本手术（NOSES）不仅是腹壁切口的客观改变，更体现了医者对患者微创手术治疗的极致追求！

    这位高龄患者的肿瘤诊治涉及我院多学科协同诊疗，手术的顺利实施提现了我院多学科协作的实力以及对于高龄、复杂病例的诊治水平。（胃肠外科中心）