【广州日报】无影灯下14小时鏖战，破解巨大下腔静脉至右心房恶性肿瘤难题

      近日，一名患有下腔静脉至右心房原发恶性肿瘤的危重患者辗转来到中山大学附属第一医院（以下简称“中山一院”）求医，患者体内的恶性肿瘤从肾静脉水平的下腔静脉一直延伸至右心房。因为肿瘤处在下腔静脉这一关键位置，累及多器官，并且侵犯范围大，巨大的难题摆在了医护团队面前。

      经过中山一院心脏外科主任吴钟凯教授领衔的多学科专家团队的探讨和治疗，成功为患者施行了“体外循环辅助下腔静脉至右心房恶性肿瘤切除+人工血管置换+体外肝修整+自体肝移植”这一难度极大的手术，让患者顺利度过生命危机。

1月2日，患者顺利出院

      腹部明显隆起，下腔静脉至右心房出现巨大肿物

      48岁的万女士（化名）1个月前腹部隆起明显，但因工作繁忙，她当时并没有特别在意。随后腹部隆起进一步加剧，她开始出现胸闷、咳嗽，感觉到不对劲的万女士赶紧到当地医院就诊。经过CT检查后，发现万女士体内有一个“下腔静脉至右心房巨大肿物”，如不及时处理，危在旦夕！了解到中山一院曾在2019年成功救治过一例类似的患者，万女士的女儿便立即带着母亲辗转到广州。

      来到中山一院时，万女士的腹部已经像个皮球一样鼓起，致其呼吸困难、心跳加速，双下肢严重水肿，痛苦不堪。

      经过多学科讨论，心脏外科主任吴钟凯教授诊断其为“原发性下腔静脉平滑肌肉瘤”，肿瘤从肾静脉水平的下腔静脉一直延伸至右心房，靠近右心室，同时患者还有大量的腹水和胸水。

      为了缓解万女士的症状，心脏外科医生冯康倪、黄穗青立即给患者进行了胸腔及腹腔穿刺置管引流术，患者不舒服的症状逐渐有所缓解。然而，究竟怎么解决这一累及广泛的巨大肿物，成了医护团队面临的棘手挑战。

      多学科专家“头脑风暴”，探讨手术方案

      下腔静脉是人体最大的静脉，收集下肢、盆部和腹部多个脏器的静脉血。它由左、右髂总静脉汇合而成，沿腹主动脉的右侧上行，经肝的腔静脉沟、穿膈的腔静脉孔，注入右心房。一旦这一部位出现肿瘤病变，往往涉及多个不同的重要器官，常规的简单手术无法彻底治疗，必须组织多学科讨论决定手术方案。

      吴钟凯教授告诉记者，万女士体内的下腔静脉肿瘤沿着血管累及肝静脉开口，并且已经突入右心房5厘米，肿瘤堵塞了肝静脉的回流，一旦出现肝静脉阻塞，便可能侵犯肝中及肝左静脉并形成血栓，肝脏出现继发淤血改变。“根据影像特点，考虑此病例是原发于下腔静脉的恶性肿瘤，是一种罕见情况。”吴钟凯说。

      据悉，2019年，中山一院多学科专家完成了国内首例、世界第二例联合肝切除自体肝移植的下腔静脉平滑肌肉瘤切除手术。万女士的情况与此前患者的情况有一定的相似之处，但是相比之下，她面临的挑战更大。

      肝移植科副主任医师鞠卫强指出，按照既往经验，建议切除肝脏后在体外切除肿瘤，再行自体肝脏移植，此方案手术成功率更高、肿瘤切除更加完整。

      心脏外科副主任医师周立认为，该肿瘤突入右房内较多，在完整切除肿瘤的同时也需要尽量保证下腔静脉有足够长度空间以确保下腔静脉人工血管移植，同时肿瘤的游离及切除有癌栓脱落造成肺动脉栓塞的风险，建议心脏停博、在体外循环的保驾护航下进行手术更加安全。

      结合泌尿外科主任医师王道虎、麻醉科副主任医师陈宇等多学科建议，吴钟凯最终为万女士定下了“体外循环辅助下腔静脉至右心房恶性肿瘤切除+下腔静脉人工血管置换+体外肝修整+自体肝移植”这一极具挑战性的手术方案。

      14小时“车轮战”，“抽丝剥茧”切除16厘米肿瘤

      2023年11月30日，手术如期进行,在麻醉科的保驾护航下，多学科专家轮流走上手术台。

      按照术前制定的方案，团队先在体外循环下切除肝脏和下腔静脉肿瘤，再使用人工血管重建下腔静脉，最后进行自体肝移植。

      首先需要开腹对肿瘤进行游离。“由于肝脏静脉回流困难，肝脏瘀血增大明显，游离十分困难。”鞠卫强带领团队率先上阵，在肝后下腔静脉触及肿瘤，肿瘤大小约16厘米×6厘米×6厘米。

      由于肝脏淤血肿大极为严重，下腔静脉、肾静脉被肿大的肝脏完全遮挡难以暴露，同时周边大量的侧枝静脉扩张，稍有不慎则会引起致命性的大出血。在肝移植团队控制好门静脉之后，血管外科王冕主任医师上台，在有限的空间内先将右半结肠翻向左侧，暴露下腔静脉肿瘤，沿着肿瘤向远端分离，暴露并控制了双侧肾动静脉和下腔静脉的远端。

      随后，吴钟凯团队依次于主动脉、上腔静脉插管，建立体外循环。在建立体外循环后，鞠卫强团队先行胆囊切除术，随后将肝脏连同下腔静脉肿瘤一并移出体外。吴钟凯团队阻断升主动脉，灌注冷停跳液使心脏停跳。手术中，他们观察到游离肿瘤基本可分离，随后把肿瘤完整切除。

      此时，王冕团队用两条分叉型人工血管重建了下腔静脉。在下腔静脉血流恢复后，心脏再次自主跳动。与此同时，鞠卫强团队立刻开始体外低温肝灌注并保存。将肿瘤连同肝后下腔静脉完整切除，最后将肝脏重新植入。

      经过14个小时的多学科团队鏖战，手术顺利完成。由于手术创伤较大，万女士术后呼吸功能受损，在心胸外科ICU主任陈光献主任医师的指导下，万女士的呼吸功能在锻炼后逐渐恢复，术后9天，她转回普通病房。

      近期复查CT显示，万女士体内的人工血管通畅，肝脏血供及功能良好，肝静脉血流通畅。2024年新年伊始，万女士终于挺过险关，顺利出院。

记者/徐依励 通讯员/梁嘉韵

报道链接：

https://huacheng.gz-cmc.com/pages/2024/01/04/SF11332051ea9f94d67543472ab408ac.html?channel=weixin

报道日期：2024-01-04