中山一院荣获全国智慧医保大赛二等奖
2025-12-10
12月8日，由国家医保局与上海市政府联合主办的2025全国智慧医保大赛在上海举行。此次大赛吸引了全国1600余支参赛团队、735个申报项目参加角逐，中山一院“基于AI与大数据感知的医保结算清单合规治理平台”项目荣获大赛二等奖。
全国智慧医保大赛是国内智慧医保领域规格高、覆盖面广、影响力强的专业赛事。本届全国智慧医保大赛以“智助医药创新”为主题，旨在通过搭建数字化交流平台，充分释放医保数据要素潜能，推动医保领域科技创新与应用落地，为经济发展和民生保障双重赋能。
此次获奖的“基于AI与大数据感知的医保结算清单合规治理平台”项目，将AI技术与大数据分析深度融入医保管理实践，创新应用于中山一院首创的“一条线·三贯穿·七连环”医保基金使用管理模式。该模式以医保结算清单全流程管理为主线，系统梳理结算清单关键指标及形成逻辑，构建起事前预警、事中干预、事后追溯的全周期监管体系，全面覆盖“入院登记—住院诊疗—出院结算—病案编码—费用申报—清单上传—清算复盘”七大关键环节。
依托湖仓一体大数据平台，该项目可高效融合患者诊疗数据、费用数据、医保政策数据等多源信息，通过规则引擎与AI引擎的双重驱动实现智能审核、风险预警和合规校验，精准识别结算清单中的异常问题，引导医疗服务合法、合规、合理发展。
医院医保相关负责人表示，此次获奖彰显了中山一院在医保精细化、规范化、智慧化管理方面的成效，接下来医院将持续深化医保管理数字化转型，以数据驱动管理流程升级，助力医疗服务提质增效。
（来源：医疗保险管理部）
