医保大检查考试重点资料
2011-11-26
（题型：单选题，多选题，问答题）
1、医院医保协议平均定额的确立方法与原则（问答题）
（1）平均定额结算标准
是定点医疗机构与市医保中心双方协商确定的，一个社保年度内所有住院医疗保险参保病人平均医疗费用结算限额值。它不是每个住院参保病人每次的医疗费用定额，参保病人在住院诊治中，小病可能达不到平均定额结算标准，大病可能超过平均定额结算标准，定点医疗机构应根据参保人病情需要进行合理检查、合理治疗、合理用药。
参保人总医疗费用＝自费费用＋乙类个人先自付费用
＋起付标准费用＋共付段(个人支付＋统筹基金支付)费用
平均定额结算标准范围费用
（2）平均定额结算标准的确定
A）以定点医疗机构近2年参保病人实际发生的住院人次平均定额结算费用（剔除超上年度平均费用定额标准4倍以上部分，下同）为基础，参考全市同级别、同类型定点医疗机构同期参保病人实际发生的住院人次平均“定额结算费用”。
B）剔除不合理的医疗费用。
2、社会保险年度：社会保险年度是指当年的7月1日至次年的6月30日。
3、广州市城镇居民基本医疗保险，于2008年6月1日起实施。
4、医疗保险“三个目录”范围：是指基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准目录范围，医疗保险基金只能用于支付医疗保险“三个目录”范围内的项目对应的医疗费用。
5、职工医疗保险基本医疗保险统筹基金最高支付限额（封顶线）:为上年度本市职工年平均工资（2007社保年度为401,88元）的4倍。
6、职工医疗保险重大疾病医疗补助金
重大疾病医疗补助无需参保人申请。参保人员住院、门诊特定项目和门慢按相应规定的标准支付，每一社保年度累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额对应的基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金给予支付，每一社保年度最高支付限额为15万元。
7、参保人患病普通门（急）诊就医，可到市内任何一间医疗保险定点医疗机构。
8、参保人员在定点医疗机构门诊就医，每次处方药量为：急性疾病不得超过3日量；普通慢性疾病不得超过7日量；患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过30日量。
9、起付标准（起付线）
职工医保参保人住院治疗起付标准一览表
单位：元/次
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定点医疗机构等级
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在职人员
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退休人员
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一级
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500
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350
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二级
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1000
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700
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三级
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2000
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1400
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居民医保参保人住院、门诊特定项目起付标准
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定点医疗
机构等级
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起付标准
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未成年人及在校学生
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非从业居民
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老年居民
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一级
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150元
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500元
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350元
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二级
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300元
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1000元
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700元
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三级
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600元
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2000元
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1400元
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10、定点医疗机构参保病人住院月度总体平均自费率不得超过以下标准：一级医院5％，二级医院10％，三级医院15％。
11、医保转院患者必需超过本院定额70％才按一个定额计算。
12、指定慢性病的门诊专科药物治疗，基本医疗保险统筹基金每月最高支付限额是多少？
每一种指定慢性病的门诊专科药费，基本医疗保险统筹基金最高支付限额为每人每月100元，当月有效，不累计，不滚存。
13、门特范围：恶性肿瘤化学治疗、放射治疗；尿毒症血液透析、腹膜透析治疗；肾脏移植术后抗排异治疗；急诊留观；家庭病床；血友病门诊专科药物治疗；慢性丙型肝炎门诊专科药物治疗；肝脏移植术后抗排异治疗。
14、门诊特定项目审批的有效期限
①肾脏及肝脏移植术后抗排异治疗，恶性肿瘤化疗、放疗，尿毒症血透、腹透的审批有效期为1年；
②家庭病床的有效期为3个月；
③慢性丙型肝炎的有效期一般为6个月（每个参保人最多可申请3次）。
期满后参保人员仍需继续治疗的，按上述程序重新申办。
15、未成年人及在校学生
到选定的社区卫生服务机构（含视同）或所在学校的医疗机构就医，所发生的基本医疗药费按70％的标准支付；到选定的其它医疗机构按40％的标准支付。最高支付限额为300元/人·月。
16、补充医疗保险参保人的待遇：在一个社会保险年度内，参保人因住院或进行门诊特定项目治疗，发生的基本医疗费用中，属于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，累计2000元以上的部分，由职工补充医疗保险基金给予支付70%。
17、目前纳入指定慢性病门诊专科药物治疗的病种有：糖尿病、高血压病、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、精神分裂症。
18、职工医保参保人门诊特定项目治疗起付标准一览表
单位：元
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门诊特定项目
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在职人员
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退休人员
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急诊留观
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2000元/社保年度
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家庭病床
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500元/期
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350元/期
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恶性肿瘤门诊放射治疗
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参保人不需支付起付标准金额
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恶性肿瘤门诊化学治疗
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尿毒症腹膜透析、血液透析治疗
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肾脏、肝脏移植术后门诊抗排异治疗
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血友病门诊专科药物治疗
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慢性丙型肝炎门诊专科药物治疗
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19、试述广州市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人，普通门（急）诊就医发生的医疗费用，医疗保险基金支付的范围及结算方式的异同。
20、什么是“起付标准”（P4）？简答医疗保险结算管理设置“起付标准”的目的和意义。
目的和意义：避免将未达住院标准的参保人（如将体检或单纯检查等病人）收住院治疗，造成过度医疗，防止医疗保险基金流失。
21、医疗保险参保人住院出院后是否必须等待15天后才能在同一间医院再次入院?
医保大检查考试重点资料二
1.社会保险定点医疗机构：是指经市劳动保障行政部门会同市卫生行政部门审核、评定，市劳动保障行政部门确认，符合定点医疗机构条件，并与市社会保险经办机构签订了服务协议，为社会保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
2.社会保险年度是指当年的7月1日至次年的6月30日。如2008社保年度为2008年7月1日至2009年6月30日。
3.基本医疗费用是指符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准及基本医疗保险的其他规定的医疗费用。
4.职工医保个人医疗帐户资金可用于支付下列基本医疗费用：（可用于起付金支付）
①参保人门诊、急诊治疗的基本医疗费用；
②参保人住院、门诊特定项目及门诊指定慢性病等基本医疗费用中，应由个人自付部分费用；
③持医疗保险定点医疗机构外配处方到定点零售药店配基本医疗保险用药范围内的药物，或者购买基本医疗保险用药范围内非处方药的费用。
5.职工医疗保险基本医疗保险统筹基金最高支付限额（封顶线）是指在一个社保年度内，基本医疗保险统筹基金累计支付给每个参保人的最高支付限额，为上年度本市职工年平均工资的4倍
6.每一社保年度累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额对应的基本医疗费用，职工医疗保险重大疾病医疗补助金给予支付，每一社保年度最高支付限额为15万元。重大疾病医疗补助无需参保人申请。
7.职工医保参保人住院治疗起付标准一览表
单位：元/次
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定点医疗机构等级
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在职人员
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退休人员
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一级
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500
|
350
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二级
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1000
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700
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三级
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2000
|
1400
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8.职工医保参保人门诊特定项目治疗起付标准一览表
单位：元
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门诊特定项目
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在职人员
|
退休人员
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急诊留观
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2000元/社保年度
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家庭病床
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500元/期
|
350元/期
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恶性肿瘤门诊放射治疗
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参保人不需支付起付标准金额
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恶性肿瘤门诊化学治疗
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尿毒症腹膜透析、血液透析治疗
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肾脏、肝脏移植术后门诊抗排异治疗
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血友病门诊专科药物治疗
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慢性丙型肝炎门诊专科药物治疗
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9.职工医保参保人住院、门诊特定项目治疗共付段一览表
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定点医疗机构等级
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在职人员
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退休人员
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统筹基金支付
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个人支付
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统筹基金支付
|
个人支付
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一级
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90%
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10%
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93%
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7%
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二级
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85%
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15%
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89.5%
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10.5%
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三级
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80%
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20%
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86%
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14%
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10. 急性疾病不得超过3日量；普通慢性疾病不得超过7日量；患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过30日量。
11.目前纳入指定慢性病门诊专科药物治疗的病种有：糖尿病、高血压病、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、精神分裂症。
12.不同门慢病种的诊断资格条件不一样
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门慢病种
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选定诊断医院具体范围
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糖尿病
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本市二级及以上社会保险定点医疗机构确诊
1.本市二级及以上社会保险定点医疗机构（门诊及住院）。
2.同时《诊疗科目核定表》有内科科目并已开展相应疾病的诊疗服务。
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高血压病
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冠心病
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本市三级社会保险定点医疗机构确诊
1.本市三级社会保险定点医疗机构（门诊及住院）。
2.同时《诊疗科目核定表》有相应科目并已开展相应疾病的诊疗服务。
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帕金森病
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类风湿性关节炎
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系统性红斑狼疮
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精神分裂症
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具备开展精神病专科诊疗资格的本市三级社会保险定点医疗机构确诊
1.本市三级社会保险定点精神病专科医疗机构（门诊及住院）。
2.同时《诊疗科目核定表》有精神病或精神科科目并已开展相应疾病的诊疗服务。
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13.每一种指定慢性病的门诊专科药费，基本医疗保险统筹基金最高支付限额为每人每月100元，当月有效，不累计，不滚存。参保人在本市社会保险定点医疗机构门诊就医，属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由基本医疗保险统筹基金按本市社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外）80%、其它医疗机构60%的标准支付。
14.患有多种指定慢性病的参保人，基本医疗保险统筹基金最多可支付每位参保人每月2种指定慢性病的门诊专科药物治疗医疗费用。
15.门诊特定项目：恶性肿瘤化学治疗、放射治疗、尿毒症血液透析、腹膜透析治疗、肾脏移植术后抗排异治疗、急诊留观、家庭病床、血友病门诊专科药物治疗、慢性丙型肝炎门诊专科药物治疗、肝脏移植术后抗排异治疗
16.门诊特定项目审批的有效期限
①肾脏及肝脏移植术后抗排异治疗，恶性肿瘤化疗、放疗，尿毒症血透、腹透的审批有效期为1年；
②家庭病床的有效期为3个月；
③慢性丙型肝炎的有效期一般为6个月（每个参保人最多可申请3次）。
17.住院病人出院带药，一般不超过7天药量
18.问答题： 医疗保险参保人住院出院后是否必须等待15天后才能在同一间医院再次入院?
不对。按照《医疗服务协议书》的有关规定，定点医疗机构应及时为符合住院条件的参保人办理入院手续，只要病人当时病情已符合卫生行政部门相关的住院标准，就应该将其收入院治疗，医疗保险统筹基金也可以支付相关的费用。如医院拒绝符合住院标准的参保人住院，有关责任由该医院承担。
19.二次返院
参保人员出院后15日内因同一疾病重复在同一定点医疗机构住院的，对定点医疗机构只按1个住院人次标准结算医疗费用。参保人只需支付1次起付标准。
参保人员出院后15日内，因同一疾病复发需再次在同一定点医疗机构住院的，经同一定点医疗机构副主任医师以上的专家诊断，并报市医疗保险经办机构确认同意的，其医疗费用另按1个住院人次。参保人需再支付一次起付标准。
20. 参保病人住院月度总体平均自费率不得超过以下标准：一级医院5％，二级医院10％，三级医院15％。
21.社会保险定点医疗机构有哪些行为属违规问题？
①将未参加医疗保险人员的医疗费用由医疗保险统筹基金支付的。
②将应当由个人负担的医疗费用由医疗保险金支付的。
③将不符合现行住院标准的病人安排住院治疗；或者伪造病历挂名住院、分解住院；或者故意延长病人住院时间;或者将不符合出院标准的参保人安排出院的；或者不遵守转院规定，不合理地重复使用大型设备为参保人检查的；
④将属于基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用转由参保人员个人支付的；
⑤将不属于基本医疗保险支付的医疗费用转由医疗保险金支付的；
⑥采取不正当手段获取医疗保险金的。
22.医疗保险金不予支付的情形有哪些？
根据《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（广州市人民政府令第11号）规定，医疗保险金不予支付的情形有：
①自杀、自残的（精神病除外）；
②斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为所致伤病的；
③交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人承担医疗费赔偿责任的部分；
④未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店购药、配药的；
⑤在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的；
⑥属于工伤保险或生育保险支付范围的；
⑦按有关规定不予支付的其他情形。
23.在一个社会保险年度内，参保人因住院或进行门诊特定项目治疗，发生的基本医疗费用中，属于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，累计2000元以上的部分，由职工补充医疗保险基金给予支付70%。
24. 广州市城镇居民基本医疗保险，于2008年6月1日起实施
25老年居民选定1家定点社区卫生服务机构（含视同）作为其“选定医院”。
26.居民医保的未成年人及在校学生到选定的社区卫生服务机构（含视同）或所在学校的医疗机构就医，所发生的基本医疗药费最高支付限额为300元/人·月。
27. 居民医保参保人住院、门诊特定项目起付标准
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定点医疗
机构等级
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起付标准
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未成年人及在校学生
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非从业居民
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老年居民
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一级
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150元
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500元
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350元
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二级
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300元
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1000元
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700元
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三级
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600元
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2000元
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1400元
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28.居民医疗保险基金支付参保人员在保险年度内疾病、意外事故以及符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠的基本医疗费用。
29.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目基本医疗保险基金不予支付
医保科
2009年4月17日
