【新快报】剖腹产、摘子宫、再补心！心脏病妈妈分娩哭求“先保小” ”硬核“专家团成功接生
2019-06-21
新快报讯 记者黎秋玲 通讯员彭福祥 梁嘉韵
生个娃，竟是这样难！
没有想到，12 年前做的 " 人工二尖瓣机械瓣置换术 "，因为未定期体检、监测，竟让她与肚子孩子经历了一场生死大劫 ……
6 月 20 日，记者从中山大学附属第一医院获悉，潮汕人陈女士妊娠 31 周时，突发二尖瓣血栓形成，导致人工瓣膜功能障碍，心功能急转直下，母胎均有生命危险！
幸得中山一院心脏外科、妇科、产科、新生儿科、体外循环科、心胸外科、麻醉科等十多位专家组成的强大团队，在同一张手术台上 " 接力 " 完成剖宫产、子宫切除和心脏手术，才最终保得母子平安。
心脏换瓣 12 年再度怀孕出险情
陈女士是潮汕人，12 年前，因严重的心脏二尖瓣病变，在中山一院进行了 " 人工二尖瓣机械瓣置换术 "，术后按时抗凝治疗。十余年间，陈女士过上了正常人的生活，并成功生育两女。
7 个多月前，陈女士再次怀孕。由于此前已经顺利分娩，且服用华法林 10 余年了，复查人工心脏瓣膜功能良好，陈女士认为这次妊娠也不会有大碍，还是照着平时剂量服用抗凝药物。
就在妊娠第 28 周时，陈女士开始出现胸闷、气促的症状，但并未引起她的注意，还以为是妊娠中后期的正常反应。
然而，症状一天天加重，逐渐出现了频繁的咳嗽和夜间不能平卧等症状。陈女士去到当地医院就诊，检查结果让医生吓了一跳，发现人工机械二尖瓣瓣口狭窄、心功能不全。当地的医生建议陈女士立即转到中山一院就诊。
当陈女士转到中山一院时，人工二尖瓣跨瓣压差达到 30 毫米汞柱，而且在人工瓣叶的外侧叶有个 11 毫米 ×9 毫米大小的血栓，瓣口面积仅剩 0.9 平方厘米，三尖瓣也出现了中度以上的返流并合并重度肺动脉高压。情况十分危急！
两难的抉择，救大人还是保小孩？
" 这名孕妇的安危事关两条人命。" 回忆救治过程，中山一院心脏外科学术带头人张希教授，很是感慨。
原来，陈女士的人工二尖瓣已有血栓形成，血栓随时有可能脱落导致致命的栓塞。另一方面，人工二尖瓣功能出现严重障碍，导致患者心衰症状持续加重，必须尽快做手术，更换新的人工瓣膜。
如救孕妇，必须立刻做心脏手术，然而，心脏手术必须要进行体外肝素化抗凝和使用体外循环，这很有可能导致胎儿流产或者死亡。
如做剖宫产，胎儿仅有 31 周大，呼吸系统尚未发育完全，提前娩出也很容易夭折。而且分娩的过程，随时会加重孕妇的病情。
中山一院产科主任罗艳敏教授介绍，正常情况下，产后产妇的宫缩和高凝状态可以关闭胎盘剥离创面止血，而体外循环需要全身抗凝血，会导致产妇大出血。
" 医生，请务必先保小孩！" 面对两难选择，陈女士声泪俱下，将个人安危抛在一边，坚定地要求医生先保小孩。
决定搏一搏，既保大人也保小孩
" 母爱太伟大了，母亲坚决要求不惜舍弃自己的生命，也要保宝宝，我们也决定搏一搏。"
中山一院心脏外科张希教授表示，与吴钟凯主任，妇产科姚书忠教授、罗艳敏教授，新生儿科李晓瑜教授，体外循环科荣健教授，心胸外科 ICU 唐白云教授，麻醉科冯霞教授，以及心内科、呼吸科、超声科、输血科、手术室等 10 多个学科的专家进行了联合会诊。
专家一致认为，在制定精密、科学的手术方案和应急预案的前体系，可以挑战 " 既保‘大’又保‘小’ " 的目标。
" 手术当天，手术室十多个科室主任凝神静气，密切关注着手术进程。"
当天，妇产科姚书忠教授和罗艳敏教授主刀，以最快的速度，为陈女士实施了 " 子宫下段剖宫产术 + 子宫次全切除术 "，顺利剖出一个 1.89 公斤的男婴。之所以要切除子宫，是因为家属不希望陈女士冒任何风险，通过这个手术可以彻底杜绝产后大出血的风险。
早产的宝宝一出生即被诊断为 " 新生儿呼吸窘迫综合征 "，很快被转运至新生儿监护病房，由新生儿科黄越芳教授领衔的团队进行监护治疗。
与此同时，手术室内，心脏外科张希教授、熊迈教授接力上台，为新产妇做心脏手术，进行 " 再次二尖瓣置换术 + 三尖瓣成形术 + 左心房重建术 "。
剖腹取子、切子宫、心脏补心三台大手术同时进行，一气呵成，惊心动魄！
闯过几道 " 生死关 "，母子平安出院
手术困难重重，闯过了重重难关。孕产妇心脏负荷增加、血容量增加、心脏粘连 …… 各种险关等在前面。
" 例如，麻醉用药非常讲究，不能影响肚中胎儿，也不能让孕妇受到影响。" 中山一院麻醉科教授冯霞感慨地说，注射至孕妇体内的药物，还得保证不影响胎儿健康。
剖腹产和切子宫过程中，孕妇随时有生命危险，为保万无一失，还未取胎时，就制定建立体外循环的措施。
开胸心脏手术时，张希、熊迈还赫然发现，陈女士的心脏早已经与周围组织严重粘连。" 术中发现，她的人工二尖瓣已经被血栓栓塞了大部分，仅有一个瓣叶能有少许活动。" 张希感叹，若再晚几天手术，可能造成严重后果。
万幸的是，通过十多科室专家天衣无缝、团队作战，抢救很成功。
经过精心诊治，陈女士术后第 2 天拔除气管插管，第 3 天即转出心胸外科 ICU，回到普通病房。而她的宝宝经过新生儿科团队的全力救治，也在出生后 3 天顺利脱离呼吸机，术后 1 个月健康出院。
抢救的医护人员，不禁也长舒一口气。
【专家提醒】
心脏机械瓣膜置换后要定期服药和复查
" 做完心脏手术，是要求经常复查的。" 中山大学附属第一医院心脏外科学术带头人张希教授介绍，很多心脏术后的患者，注重复查，做完手术，感觉好了后，就再也不来看医生，有问题才来看。更离谱的，他曾经看过一个韶关的患者，换完瓣膜，一个月后，就再也没来复查，2 年后因不适来复查，提醒他瓣膜堵住了，叫他不要走，患者不听，非要先回家，结果非常遗憾，半路上去世了。
张希提醒说，心脏瓣膜置换术后必须口服华法林抗凝治疗，尤其是机械瓣膜置换术的患者，是需要终生口服华法林治疗的，目前还没有其他抗凝药物可以替代华法林。
华法林是双香豆素类抗凝剂，通过抑制维生素 K 参与的凝血因子发挥抗凝作用，治疗窗口比较窄，且容易受到多种药物及食物的影响。当华法林剂量过高时会导致抗凝过度，容易发生严重的出血并发症，而剂量不足时有容易发生血栓栓塞，同样会引发致命的风险。
中山一院心脏外科副主任熊迈介绍，对于接受心脏机械瓣膜置换术的患者，必须每天按时服用华法林，并在出院后的 1 周到 1 月内，到医院复查出凝血功能。南方人一般要求的抗凝强度是 INR（国际标准化比值）在 1.8-2.5 之间，务必要使华法林的抗凝强度达到要求。
【知多 D】人工心脏瓣膜如何防止 " 卡瓣 "？
张希指出，人工心脏瓣膜分为两种，一种是机械瓣膜，由钛金属制作，理论上可以终生使用，但需要终身服用抗凝药物，否则就有可能因血栓形成而导致 " 卡瓣 "。人工瓣膜有国产和进口两类产品可供选择。以往早期产品是单叶瓣，一旦卡住，患者会很快陷入生命危险。
现在用的是升级版的双叶瓣人工瓣膜，一片瓣膜堵住，患者还有到医院救治的 " 时间窗。" 另一种是生物瓣，由生物材料制成，换瓣后需要服用 3-6 个月抗凝药，随后可以停药。理论上生物瓣膜可以使用 10-12 年，期间无需服用抗凝药。
2019-06-21
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