【信息时报】女子头晕不适，血压飙升至200！ “元凶”竟是肾脏旁的…

    42岁的林女士先天性只有一颗肾，去年10月，她出现头晕不适，检查后发现血压高到200/120mmHg，于是她开始了一段从高血压到拆除身上的“不定时炸弹”之路。

    原来，导致高血压的原因是她仅有的一个肾脏旁的血管上有4个多发性动脉瘤。动脉瘤有随时爆裂的风险，一旦爆裂将大出血危及生命。

    拆除这些“不定时炸弹”自然是最好的方法，但对于独肾的林女士来说，却面临两难的境地，要切除干净动脉瘤，又要保护好仅有的一个肾。在咨询了北京、广东、以及香港等多地的医院后，很多医生表示没有把握。  

    但身上绑着多个“不定时炸弹”始终让林女士不能安心，她下定决心搏一搏，找到了中山一院肾移植科进行手术，经过中山一院三位教授、两名高年资进修医生妙手拆弹，最终成功解救了林女士。手术不仅帮她拆掉了所有“炸弹”，同时完整保住她唯一肾脏的所有血管及血供，还恢复了正常血压。近日，林女士将康复出院。

 手术成功的林女士（左二）给三位教授送上锦旗、献花，表示感谢。

    独肾患者血压高 “元凶”竟在肾动脉

    林女士在十年前体检就发现了自己是先天性独肾，不过她的身体一向健康，也没有对生活带来任何影响，正常结婚生子。

    然而，去年10月，她出现头晕不适，到当地医院问诊时发现血压高达200/120mmHg，医生建议住院治疗，查清血压高原因。通过增强CT检查发现，她仅有的一个肾血管出现问题，肾动脉上有多个不定时炸弹，确诊为多发动脉瘤。其肾动脉异常源于腹腔干，起始部位就有一个动脉瘤，另外还有多个动脉瘤分布于肾动脉主干和肾门动脉处，情况复杂。

   “当时检查出4个瘤子，就像不定时炸弹一样绑在我身体上”。此后林女士她踏上了漫漫求医之路，“我看过北京、广东、香港等地的医院”。

    但林女士就诊的多家医院在位她进行多次多学科会诊后，不管是血管外科、介入科还是泌尿外科医生，都没有把握在拆掉所有“炸弹”的同时，还能完整保住她唯一肾脏的所有血管及血供、恢复正常血压。林女士陷入困境，不想放弃寻找既一次性拆除动脉瘤又完整保肾的“两全其美”办法。

    “在我最绝望的时候，疫情又来了，没办法进一步入院治疗，之前的医生都告诉我，那些动脉瘤都是不定时炸弹，有破裂风险。一旦破裂可能危及生命，疫情期间只能在家控制血压，定期复查，祈求瘤体不再长大。”然而，她仅有的期待也没有实现。疫情稳定后的第一次复查就发现动脉瘤长大了不少，这下她更着急了。听说中山一院肾移植科做过不少类似手术，成功率很高，她抱着试试看的心态，找到了中山一院器官移植中心主任王长希。

    王长希介绍，“当时患者和家属找到我，对我们寄予厚望，因为她确实无路可走了，动脉瘤还在长大，要尽快处理，炸弹一天不拆，她就每天在惊慌中度过。”

    遭遇三大难关  患者最坏结果可能进入透析

    王长希介绍，当时第一眼看到那几个不规律生长的瘤体，就知道这是块“难啃的骨头”。于是他组织了科里医生集体看片，初步评估手术的可行性。“凝聚了集体智慧后，再加上患者对我们的信任，让我下定决心搏一搏”。据介绍，手术难点主要在三个方面：首先要完整地切除动脉起始段的瘤体而不影响腹腔干的血流，否则会影响肝脏、肠道的血流，后果严重；其次是肾动脉重建困难，有可能无法重建部分肾动脉分支，损失一些肾单位会影响术后肌酐水平；最后如果动脉瘤切除不彻底，血压问题无法得到彻底解决。这种高难度手术，必须和麻醉科等相关科室沟通，做好手术预案，精细到每一步，考虑到每一种后果的处理措施。

    术前，该科教授李军跟病人谈话，讲解了大致手术方案，以及可能出现的最坏结果：肾脏血管重建困难，不能移植回去，直接进入透析状态……移植科教授傅茜也一直跟患者沟通，做心理辅导。虽然林女士已有充分的心理准备，但想到一旦手术失败，自己就要靠透析度日，心中难免有些悲伤。不过，“这次住院，我心里好像有股无形的力量在支撑着，是对肾移植科医护人员专业技术的信任。”没有过多犹豫，她签下了手术同意书。

    该科教授吴成林是患者的主管医生，第一次接诊时就跟主任王长希一起看过患者的片子，起初他也觉得手术很难，但在团队充分评估、抽丝剥茧分析手术方式和手术必要性后，他认为必须把准备工作做得更加细致。吴成林和李军两位教授在术前就基本把手术流程梳理了一遍，手术体位摆放、不能照搬常规自体肾移植的切口选择、术中取肾后无尿阶段与麻醉师的配合、术后是否去ICU等问题，做到心中有数。

 术前术后对比，左图凸起的即动脉瘤。 

    妙手拆弹  将肾脏连同动脉瘤完整摘下修整再植入

    由于术前准备充分，手术按步骤进行，这台手术配备了中山一院三位教授、两名高年资进修医生，阵容强大，麻醉科和手术室也配备了精兵强将，轮番上阵。切皮、暴露肾脏、游离，手术有条不紊，很快一个个动脉瘤都慢慢地出现在手术野中。作为手术助手的吴成林教授告诉记者，“在暴露肾门的时候，几个动脉瘤都压在我手掌下面，随着动脉的波动，我的手也是一颤一颤的，心理压力很大，稍不小心就有可能损伤到瘤体，造成大出血。”

    手术团队接受记者采访。

    经过仔细地分离，各主要血管、瘤体基本暴露清楚了。王长希最后确认了一遍肾动脉起始部的动脉瘤已充分游离，手术团队果断将肾脏连同几个动脉瘤完整地取下来。这时台下已准备好灌注平台，“摘下来的肾脏，我们在只有4度的冷灌注平台进行修理，肾脏在冷缺血的状态下可以保持48-72小时肾功能不受损，而热缺血（在人体37度的温度下）不能超过30分钟，因此，在体内修复肾几乎没有可能，而在冷缺血下的情况下，我们有足够的时间对肾脏进行修复。首先是挖出动脉瘤，在挖出多个瘤体后，肾脏外观正常，适合移植。

    接下来就是整个手术最难的环节：动脉重建。这是直接决定手术成功与否的关键，台上主刀的李军虽然已经处理过很多种类似的动脉瘤，但每个瘤都不一样，每次手术的血管重建方式都不可复制，需要在台下修整的过程中随机应变，战场从手术台上转移到了小小的修肾台上，王长希带着团队几个医生边讨论，边决定血管的取舍修剪。细如发丝的血管吻合线在李军手上左穿右印，在完成最后一针血管修补时，台下奋战已经2小时了，这时大家紧绷的神经终于放松了。最困难的步骤完成了，之后利用患者残存的肾动脉，经过巧妙设计，将原本在左侧的独肾放到了右侧，所有分支都被接回主干上，没有使用额外取患者髂动脉做重建的备用方案，这意味着王长希考虑的三个手术难点都被顺利解决了。

    血管开放，当尿液重新从输尿管流出来的一刻，所有人都开心地笑了，这是对患者最好的交代。

    一次手术解决了三个问题患者血压恢复正常

患者醒来，医生跟她说的第一句话就是：“肾完整地保住了”。林女士说，这是她这辈子最难以忘怀的七个字。

该院移植科教授傅茜介绍，普通人是两个肾，哪怕不得已失去一个还可以有另一个代偿，而对于独肾的患者来说，仅有一个肾是非常宝贵的，对她来说，除了保肾没有退路。“如果术中，肾功能损害了，她会成为一个肾功能衰竭的病人，之后的生活将伴随透析或等待肾移植，这是很痛苦的。而此次外科手术不仅拆除了动脉瘤，保住了肾功能，同时解决了高血压，一举三得”。

术后林女士被转到普通病房，肾移植科护士长陈锷做了大量准备工作，为了保证患者的休息质量，调整了一个单人间，最初24小时安排有经验的护士进行护理。她说：“这个病人的护理难度极大，患者心理压力大、手术时间长、对疼痛敏感，切除动脉瘤4个，动脉吻合口5个，对血压、容量、凝血功能的监控也必须及时。好在我们曾护理过几十个类似病人，积累了很多经验。”据悉，目前患者术后血压已经恢复了正常，其他各项指标也正常，部分指标甚至比术前还好。

据王长希介绍，中山一院肾移植科已完成各类自体肾移植手术数十例，包括肾动脉瘤切除后自体肾移植、肾动脉瘤介入栓塞手术失败后自体肾移植、肾动脉多发狭窄自体肾移植、儿童肾母细胞瘤剔除后自体肾移植、腹膜后巨大肿物剔除后自体肾移植、输尿管撕脱伤自体肾移植等各种类型自体肾移植手术。

    术后，王长希主任查房。

   知多D：先天性独肾不影响正常生活

    据了解，先天性独肾在人群中的发生率并不低，每千人中达到0.6-1，发生的原因可能和遗传、胚胎发育变异相关。

    王长希介绍，先天性独肾本身不影响生活，相对来说，独肾人员的肾脏会比普通肾脏大1/3左右，因为代偿性大。此次林女士的发病主要原因在于动脉瘤导致的高血压。对于年轻人来说，年纪轻轻就患上高血压进行排查的时候，要尤其关注是否动脉瘤引起。“有经验的医生通过B超检查可以发现，再结合增强CT可以清晰的排查”。

信息时报 记者黄艳 通讯员 彭福祥 潘曼琪 吴成林

报道链接：https://mp.weixin.qq.com/s/swst7HW3a5lfMHQdPKM3Cg

日期：2020-08-27