中山大学附属第一医院基本医疗保险服务管理规定

      为促进医院和社会医疗保障事业的发展，履行广州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，确保医疗质量和安全，根据广州市人民政府令（第11号）《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》、广州市劳动社会保障局和广州市卫生局文件（穗劳社医〔2009〕2号）《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》及（穗劳社医〔2008〕7号）《广州市城镇居民基本医疗保险实施细则》等有关规定，结合我院实际情况，特制定本规定：

一、医保科负责我院基本医疗保险工作的组织、协调、管理和有关政策法规的宣传，制定有关制度和实施细则。

二、各级工作人员必须认真学习、贯彻执行国家和省市有关城镇职工基本医疗保险政策法规，自觉遵守广州市城镇职工基本医疗保险的有关规定和医院制定的相应措施，严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，坚持“以病人为中心”的服务宗旨，热心为参保人员服务。

三、严格按照广州市城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准为参保人员提供基本医疗服务，如需使用自费的药品、诊疗项目和服务设施，必须经参保人员或其家属签字同意方可提供。不得自立名目、自定标准收费，不得提高等级或标准收费，不得分解项目重复收费。新开展的诊疗及服务项目必须经医保科报医保局审核后方可为参保人提供服务。

四、医疗文书书写规范，字迹清晰、记录准确、完整。入院通知书及门诊处方上的诊断名称必须按ICD-10编码完整、准确填写。

五、使用医保局规定格式的“专用处方”，严格按照医保局的要求，做好门诊处方和病历的保存工作，其中门诊处方至少保存1年（工伤患者2年），肿瘤放疗、化疗、透析、肾移植术后抗排异治疗的门诊病历至少保存2年，住院病历至少保存15年。

六、参保人员就医时，有关科室和工作人员必须严格核查参保人员的医疗保险卡和身份证，参保人员“医疗保险卡”遗失办理挂失手续期间应核查其银行挂失证明、本人身份证及复印件、广州市职工劳动手册及复印件（上述证件下简称为医疗保险凭证），发现有涂改、伪造、冒用的及时通知医保科向医保局报告。对不能出示上述医疗保险凭证或凭证无效的参保人员，一律按自费患者处理。

七、参保人员丢失“医疗保险卡”期间，暂停享受医保待遇；在办理“医疗保险卡”挂失后，可暂凭银行挂失证明、本人身份证及复印件、广州市职工劳动手册及复印件，办理住院和门诊特定项目的就医登记手续，但个人医疗帐户暂停使用。

八、严格按医保政策及相关规定为参保人办理转诊转院、同一疾病15天内二次返院、门诊特定项目及门诊慢性病等申请审批手续。

九、凡违反广州市城镇职工基本医疗保险规定和医院制定的相关措施，按《中山一院社会医疗保险服务管理奖惩规定》进行处理；情节严重，构成违法犯罪的，依法追究法律责任。

十、本规定由医务处医疗保险管理科负责解释。

十一、本规定自公布之日起执行，各院区参照执行。